Xtra Wenn sich Probleme vom Selbst lösen

Das menschliche Bewusstsein ist eine spezielle Form der Wahrnehmung, der Sensibilität für innere Reize und des Verstehens der uns umgebenden Welt. Unser Alltagsbewusstsein lässt mehr Dinge aus, als es mit einbezieht, und ist damit per se schon höchst eingeschränkt. Noch wesentlicher eingeschränkt ist die Selbstwahrnehmung depressiver Menschen, die in einer destruktiven Gedankenspirale stecken, aus der sie nur schwer wieder herauskommen. Wenn es darum geht, depressive Patienten zu behandeln, steckt die Psychiatrie in einer mittelschweren Krise. «Personalisierte Medizin» lautet das Schlagwort der Forscher und Ärzte, die allerdings trotz aller Bemühungen noch weitgehend im Trüben fischen. Eine Substanz allerdings zeigt einen paradoxen Lösungsansatz auf, den es zu untersuchen gilt: Ketamin – personalisierte Medizin durch Depersonalisation? Vom Knast in die Klinik 1964 nahmen Insassen des Jackson-Gefängnisses im US-Staat Michigan unfreiwillig an einer Studie teil, bei der die Wirkungen eines ihnen unbekannten Mittels erkundet werden sollten. Der Versuchsleiter Edward Domino war der erste Wissenschaftler, der die facettenreichen Qualitäten dieser Substanz beschrieb. Zwei Jahre zuvor hatte sie im Pharmaunternehmen Parke-Davis das Licht der Welt erblickt. Ihr Schöpfer, Calvin Stevens, suchte nach einem neuen Abkömmling aus der Stoffgruppe der Phenylcyclohexylamine, mit dem er ein weit verbreitetes Problem der damaligen Anästhesie zu lösen versuchte. Viele Patienten, die mit dem damals gebräuchlichen Mittel Phencyclidin («Angel Dust») sanft in das Reich des Unbewussten befördert wurden, wachten weniger sanft mit psychotischen Symptomen auf und stellten eine unangenehme Belastung für das Pflegepersonal dar. Stevens synthetisierte das Molekül CI-581, später in Ketamin umbenannt und als Ketalar patentiert. Für Patienten bestand damit zwar immer noch ein gewisses Risiko, eine solche «postanästhetische Agitiertheit» zu erleiden, doch Ketamin wirkte wesentlich unproblematischer als sein Vorgänger auf Vitalfunktionen wie Puls und Atemfrequenz und wurde deswegen gerne als sicheres Anästhetikum in die materia medica aufgenommen. Bei der Untersuchung seiner Probanden stellte Domino neben der betäubenden auch eine analgetische und antidepressive Wirkung mit schizophrenieähnlichen Symptonen fest. Da viele Insassen ein Gefühl des Aus-sich-Heraustretens beschrieben, prägte Dominos Frau den Begriff «dissoziatives Anästhetikum » für Ketamin; als solches wurde es 1970 von der FDA zugelassen. Sein oder Nichtsein: Die Dosis ist die Frage Sowohl die dissoziative als auch die anästhetische Wirkung fand schnell großen Anklang außerhalb der Klinik. GIs nutzten Ketamin als «buddy drug» in Vietnam zum Ausschalten von Schmerzen, während Psychonauten erstmals in San Francisco und Los Angeles «Special K» im Privaten nutzten, um direkte Einsichten in die Natur des Selbst zu bekommen oder in traumartigen Zuständen «Urlaub auf Keta» zu machen. Ketamin, Glutamat und das Ruhenetzwerk im Gehirn Im Gehirn eines depressiven Patienten geht es wesentlich härter zu als im Gehirn eines Gesunden. Besonders das Ruhenetzwerk (so genannt aufgrund seiner hohen Aktivität bei kontemplativen, tagträumerischen, nach innen gerichteten Tätigkeiten) ist bei depressiven Patienten höchst dominant und in seiner funktionellen Vernetzung mit anderen Hirnbereichen äußerst eingeschränkt¹. Die Folgen sind exzessives negatives Nachdenken über die eigene Persönlichkeit, Schuldgefühle und eine schwer zu durchbrechende Gedankenspirale, die den Patienten immer weiter nach unten zieht. Ketamin wirkt auf diese Blockade wie neuronaler Sprengstoff. Pharmakodynamisch vermittelt es zwischen einzelnen Nervenzellen über eine blockierende (antagonistische) Wirkung des N-Methyl-D-Aspartat-(NMDA)-Rezeptors. Dieser Rezeptor reguliert den zellulären Ein-und Ausstrom des erregenden Neurotransmitters Glutamat. Im weiteren Verlauf kommt es, vielleicht als bioenergetische Folge der angeregten Nervenzellen, zu einem größeren Austausch des Ruhenetzwerks mit anderen Hirnarealen und gleichzeitig zu einer verminderten Dominanz. Das Ruhenetzwerk wird entkoppelt; das korreliert mit der subjektiven Erfahrung der Körper-Geist-Dissoziation, der Ego-Auflösung². Ob nun als Schmerzpflaster oder Reiseticket: Auf welche Weise Ketamin wirkt, hängt vor allem von der Konzentration ab, die das zentrale Nervensystem erreicht. Einer der bekanntesten Ketamin-Psychonauten, die dieses Prinzip gründlich erforscht und dokumentiert haben, war John Lilly (siehe auch Seite 102). Die Ketamin-Erfahrung beginnt laut Lillys persönlichen Beschreibungen bei geringer Dosis (30 mg intramuskulär) mit visuellen Eindrücken bei geschlossenen Augen, steigert sich über ein Gefühl des Schwebens zu dem Eindruck, als eigenständiges Bewusstsein den Körper zu verlassen, kulminiert in der Auflösung des Egos und kann bei weiterer Steigerung der Dosis (300 mg intramuskulär) zu Bewusstlosigkeit führen: Sein oder Nichtsein – Shakespeares weltbekannte Dichotomie, reduziert auf eine Messerspitze Ketamin. In The Center of the Cyclone beschrieb Lilly 1972 seine Idee zur Nutzung der Ketamin-Erfahrungsräume als Mittel gegen Depression. Die Dissoziation von Körper und Geist erlaube es dem Patienten, als neutraler Beobachter bis auf den Boden seiner erkrankten Egostruktur zu blicken. Das kann eine tiefe Empfindung von innerem Frieden und Akzeptanz, der Transzendenz von Zeit und Raum oder ein Gefühl von absoluter Realität zur Folge haben. Nicht überraschend ist in diesem Zusammenhang auch die Bedeutung solcher Erfahrungen für den philosophischen Diskurs über das Leib-Seele-Problem oder generell als epistemologisches Hilfsmittel (siehe Fragen an Thomas Metzinger ab Seite 44). Sprengstoff fürs Gehirn Die Behandlung von Depression mit herkömmlichen Antidepressiva wie den Selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (SSRI) gleicht der Behandlung eines komplexen Armbruchs nur mit Schmerzmitteln in der Hoffnung, der Knochen würde von selbst wieder zusammenwachsen. Ungefähr ein Drittel der Patienten sprechen nicht auf SSRI an, wobei der Rest mit Nebenwirkungen wie sexueller Dysfunktion, Schlafstörungen und Gewichtszunahme rechnen muss. Ketamin dagegen könnte dem Patienten durch Selbsthilfe in der transzendenten Erfahrung helfen. Eine Behandlung mit Ketamin ist kein Wundermittel. Was die Ergotherapie für den Patienten mit dem gebrochenen Arm und seinen Orthopäden ist, könnte die Egotherapie für den depressiven Patienten und seinen Psychiater werden. Eine Ketamin-Sitzung als eine Art Psychotherapie «to go» trifft den Zeitgeist: Eine signifikante Verbesserung der Symptomatik ist nämlich bereits nach wenigen Stunden zu beobachten, während dies bei SSRI in der Regel mehrere Wochen dauert. Der dahinterliegende neurobiologische Mechanismus ist nicht erforscht, allerdings gibt es dazu interessante Ideen. Quo vadis, Ketamin? Es wäre zu einfach, wenn man nach dem Prinzip «Kein Ego – kein Problem» depressive Menschen nach einmaliger Erfahrung von ihrem unermesslichen Leid befreien könnte. Allerdings ist eine Behandlung mit Ketamin kein Wundermittel, und die Methode ist längst noch nicht etabliert. Heiß debattiert in der akademischen Fachliteratur wird beispielsweise, ob eine dissoziative Erfahrung überhaupt für eine Heilung notwendig ist oder nur einen störenden Nebeneffekt darstellt. Eine der ersten Publikationen³ über die positiven Effekte von Ketamin für Patienten mit behandlungsresistenter Depression berichtete über eine sub-psychedelische Dosis von 0,5 mg/kg Körpergewicht intravenös über einen Zeitraum von 40 Minuten verabreicht. Eine neuere, größere Studie⁴ fand dagegen eine deutliche Korrelation zwischen der subjektiv empfundenen Dissoziationserfahrung während der Ketamin-Infusion und der antidepressiven Wirkung. An einem Mausmodell der Depression fand man wiederum heraus, dass nicht Ketamin selbst, sondern eines seiner nicht-dissoziativen Stoffwechselprodukte, (2S,6S;2R,6R)-Hydroxynorketamin, für die schnelle antidepressive Wirkung zuständig sein soll⁵. Mehr Forschung ist in jeden Fall nötig, um die notwendigen und hinreichenden Voraussetzungen für ein schnell wirkendes, antidepressives Mittel zu extrahieren. Zudem stellt sich die Frage, wie man die Langzeitwirkung einer Therapie mit Ketamin sicherstellen will, da nach circa einer Woche die meisten depressiven Patienten wieder eine Symptomverschlechterung erfahren. Die Ausbildung einer Toleranz und einer psychischen Abhängigkeit sowie einer Niereninsuffizienz ist im klinisch-antidepressiven Setting zwar sehr gering, jedoch nicht ausgeschlossen. Attraktiv erscheint ein Modell nach Evgeny Krupitsky: Es verbindet eine psychedelische mit einer psychologischen Behandlung; mit dem therapeutischen Dreiklang Präparation-Administration-Integration will man eine möglichst ganzheitliche Wiederherstellung des geistigen Gleichgewichts im Patienten erreichen. Die aktive psychotherapeutische Arbeit sollte nicht während oder kurz nach der Ketamin-Verabreichung (zwischen 0,5 mg/kg bis 3 mg/kg) stattfinden, sondern während der Tage davor und danach. Der Patient soll dabei einerseits darauf vorbereitet werden, dass die Erfahrung eine grundlegende Veränderung der kognitiven Struktur und des Selbstmodells mit sich bringen kann; andererseits soll es ihm auch gelingen, diese in der Regel positiven Erfahrungen in den Alltag zu integrieren. Ketamin – personalisierte Medizin durch Depersonalisation? Auf der Grundlage der bisherigen wissenschaftlichen Daten scheint dies eine Glaubensfrage zu sein. Psychotherapeuten werden sich an der geistigen Formbarkeit, die eine dissoziative Erfahrung mit sich bringt, wohl mehr erfreuen können als Pharmakologen, die an einem rationalen Drug Design möglichst ohne unvorhersehbare Nebenwirkungen interessiert sind. Ob durch Körper-Geist-Entkopplung oder nicht, eine Behandlung mit Ketamin gegen Depression scheint jedenfalls bei ansonsten behandlungsresistenten Patienten besonders vielversprechend. Die Yale-Professoren Ronald Duman und George Aghajanian bezeichneten diese Entwicklung in der angesehenen wissenschaftlichen Zeitschrift Science als eine der derzeit wichtigsten für die Psychiatrie. Ganz davon abgesehen bietet Ketamin, im Vergleich zu LSD oder Psilocybin, als für die Forschung einfach zugängliches Mittel die Möglichkeit, eine das Selbst auflösende psychedelische Erfahrung wissenschaftlich zu ergründen, um unsere allzu menschlich eingeschränkte Wahrnehmung zu erweitern. Christoph Benner Quellen zu Ketamin als Antidepressivum 1 Hamilton JP, Farmer M, Fogelman P, Gotlieb I (2015): Depressive Rumination, the Default-Mode Network, and the Dark Matter of Clinical Neuroscience. Biological Psychiatry; 78: 224-230. 2 Lehmann M, Seifritz E, Henning A, Walter M, Bocker H, Scheidegger M, and Grimm S (2016): Differential effects of rumination and distraction on ketamine induced modulation of resting state functional connectivity and reactivity of regions within the default-mode network. Social Cognitive and Affective Neuroscience, 1227–1235. 3 Berman R, Cappiello A, Anand A, Oren D, Heninger G, Charney D, Krystal J. (2000): Antidepressant effects of ketamine in depressed patients. Biological Psychiatry; 351-354. 4 Luckenbaugh DA, Niciu MJ, Ionescu DF, Nolan NM, Richards EM, Brutsche NE, Guevara S, and Zarate C (2014). Do the dissociative side effects of ketamine mediate its antidepressant effects? Journal of Affective Disorders; 159: 56-61. 5 Zanos P, Moaddel R, Morris PJ, Georgiou P, Fischell J, Elmer GI, et al. (2016): NMDAR inhibition-independent antidepressant actions of ketamine metabolites. Nature; 533: 481–486.